45- Dolor de la metástasis ósea
Un paciente de 67 años padece una neoplasia de próstata con metástasis ósea en raquis, pelvis y ambos fémures. Sufre dolores erráticos, sin localización precisa, que comienzan de manera imprevista sin que estén mediados por desencadenantes; y duran desde 1 hora hasta todo el día. Se trata de un dolor sordo, ardiente, de intenso a insoportable (8 en la escala visual analógica, EVA), que se asocia a rigidez muscular e hiperalgesia cutánea que obliga al paciente a permanecer en cama la mayor parte del día. La intensidad del dolor es mayor por la noche, provocándole insomnio; por ello se encuentra deprimido, sufre momentos de gran ansiedad y necesita ayuda constante. Se trata pues de medicarle para mejorar, hasta donde sea posible, su calidad de vida, según analizamos en un seminario conjunto para estudiantes de medicina, que impartimos en 1998 la doctora Guadalupe Blanc (Servicio de Anestesia) y yo (Servicio de Farmacología Clínica) (ver revista “Prescripción de Fármacos” del Hospital Universitario de La Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Vol. 4-nº9, pp. 65-66, octubre de 1998). Surgen pues, las siguientes.
Preguntas de estudio
45.1. Nunca deben prescribirse analgésicos a demanda (V)
Es verdad. La socorrida frase “Nolotil sin dolor! debe desterrarse. En el dolor del cáncer es práctico seguir una puerta analgésica basada en dosis e intervalos fijos; nunca deben prescribirse analgésicos a demanda.
45.2 La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) continúa siendo práctica. (V)
En efecto. Los analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE, aspirina, diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno) y el paracetamol, se utilizan en el leve a moderado. En el caso de las metástasis óseas, los AINE reducen la inflamación que acompaña.
45.3. Si con los AINE y el paracetamol persista el dolor, debe adicionarse morfina. (F)
No es cierto. Primero deben incrementarse las dosis de AINE hasta un máximo que definen los efectos adversos. Es en este segundo escalón cuando los AINE o el paracetamol deben asociarse a un opiáceo de eficacia moderada, tipo codeína, dihidrocodeína o tramadol.
45.4. Si el dolor persiste, se recurre a opioides potentes del tipo heroína (F)
Es falso; en el tercer escalón de la Escala de la OMS se recurre a opiáceos potentes tipo morfina, fentanilo o metadona.
45.5. Puede recurrirse también a la medicación coadyuvante, asociada a la morfina. (V)
Es verdad. Los antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina y desipramina, o los antiepilépticos gabapentina o pregabalina, contribuyen a controlar más eficazmente el dolor de las metástasis óseas.